Ví dụ về hoạt động quản lý sử dụng

Quản lý sử dụng bao gồm các phương pháp của các quản trị viên chương trình chăm sóc sức khỏe để giảm thiểu chi phí trong khi vẫn duy trì chất lượng chăm sóc. Quá trình này nhằm ngăn chặn chi tiêu lãng phí nhưng không hạn chế sự chăm sóc cần thiết. Các công ty bảo hiểm thường thuê các y tá đã đăng ký hoặc các y tá thực tế được cấp phép để thực hiện đánh giá quản lý sử dụng, hoặc họ có thể thuê ngoài công việc. Quản lý sử dụng phải tuân thủ luật pháp liên bang và tiểu bang và các tiêu chuẩn do các cơ quan công nhận đặt ra.

Sứ mệnh

Một bộ phận quản lý sử dụng làm việc để phối hợp và lên kế hoạch chăm sóc sức khỏe càng nhiều càng tốt. Các nhân viên cấp phê duyệt cho một số loại thử nghiệm và thủ tục, cũng như nhập viện. Điều này đảm bảo rằng các dịch vụ có nhu cầu y tế và được cung cấp với chi phí hợp lý và thông thường. Bộ phận quản lý sử dụng có thể thực hiện các phân tích thống kê so sánh chi phí chăm sóc không phối hợp với chăm sóc phối hợp. Mặc dù những người tham gia chương trình có thể lo lắng về các hạn chế được thực hiện bởi quản lý sử dụng, mục tiêu là ngăn chặn các chi phí không cần thiết thay vì hạn chế chăm sóc y tế.

Chứng nhận trước và đồng thời

Một người xem xét trường hợp xác định khoảng thời gian bệnh nhân có thể ở lại bệnh viện và có các chi phí được chương trình bảo hiểm. Hoạt động tiền chứng nhận này làm giảm nhập viện nội trú không cần thiết và giảm thời gian nằm viện dài. Một hoạt động được gọi là đánh giá đồng thời xác định sự cần thiết về mặt y tế của các xét nghiệm và thủ tục trong thời gian nằm viện.

Lập kế hoạch xả

Quản lý sử dụng kết hợp kế hoạch xả thải là tốt. Bệnh nhân chỉ ở lại bệnh viện miễn là họ cần chăm sóc y tế thường xuyên. Nếu họ không đủ sức về nhà nhưng không cần loại chăm sóc này, họ có thể được chuyển đến cơ sở điều dưỡng hoặc có thể đủ điều kiện nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà.

Ủy quyền trước

Một hoạt động quản lý sử dụng khác liên quan đến việc ngăn chặn các thử nghiệm và thủ tục không cần thiết. Việc lạm dụng các dịch vụ hình ảnh đắt tiền là một ví dụ về mối quan tâm của kế hoạch chăm sóc, theo Trung tâm Nghiên cứu Thay đổi Hệ thống Y tế. Chúng bao gồm chụp cộng hưởng từ, được gọi là MRI, chụp cắt lớp trục máy tính, được gọi là CAT và chụp cắt lớp phát xạ positron, được gọi là PET. Ủy quyền trước cho các dịch vụ này với đầu vào từ bác sĩ có thể xác định liệu các bản quét có cần thiết về mặt y tế hay không. Ủy quyền trước cũng xác định liệu chương trình có bao gồm các xét nghiệm khác và các phương pháp điều trị nhất định hay không.

Nhiệm vụ

Các quy trình ra quyết định trong quản lý sử dụng liên quan đến nhiều nhiệm vụ. Người đánh giá thu thập thông tin từ nhà cung cấp dịch vụ về các triệu chứng, các xét nghiệm cần thiết, kết quả xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị cần thiết. Cô so sánh thông tin với các tiêu chí cụ thể để tìm sự hỗ trợ cho yêu cầu chăm sóc. Nếu một số khía cạnh của trường hợp không đáp ứng các tiêu chuẩn nhất định, cô ấy có thể chuyển trường hợp đến bác sĩ để xác minh sự cần thiết y tế. Vì các bác sĩ có thể kháng cáo việc từ chối thanh toán cho các xét nghiệm và dịch vụ, nhân viên quản lý sử dụng phải có một quy trình chuẩn để xử lý các kháng cáo này.