Cách điền vào mẫu đơn 1500 1500

CMS 1500 là một hình thức tiêu chuẩn được sử dụng bởi các nhà cung cấp dịch vụ y tế để yêu cầu chi phí điều trị từ một người trả tiền chăm sóc sức khỏe như một công ty bảo hiểm. Mẫu này được sản xuất bởi Trung tâm Dịch vụ Medicare và Trợ cấp y tế, một phần của Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ. Trong khi hầu hết các câu hỏi trong mẫu là tự giải thích, có một số câu hỏi có thể gây nhầm lẫn.

1.

Hoàn thành tất cả các câu hỏi có liên quan. Lưu ý rằng các hộp cho các mục 1, 1a, 5, 11, 24B, 24D, 24E, 27, 31, 32, 33 và 33a phải luôn luôn được hoàn thành. Nếu bạn không chắc chắn về những gì cần đặt trong các hộp này, hãy liên hệ với người trả tiền chăm sóc sức khỏe.

2.

Đánh dấu M hoặc F cho quan hệ tình dục bệnh nhân trong hộp 3, hoặc yêu cầu sẽ không được xử lý và sẽ bị từ chối.

3.

Sử dụng định dạng đúng cho PAYERID trong hộp 9d. Nó phải là một mã gồm chín chữ số được tạo thành từ các chữ cái và / hoặc số, mặc dù mã chỉ có năm chữ số cho các trường hợp được xử lý thông qua công ty Dịch vụ Quản trị NAS.

4.

Có bệnh nhân hoặc một dấu hiệu đại diện được ủy quyền và hộp ngày 12 trừ khi bạn đã có chữ ký trong hồ sơ. Một đại diện được ủy quyền chỉ ký nếu bệnh nhân không thể làm được về thể chất hoặc tinh thần.

5.

Nhập tên chính xác cho bác sĩ giới thiệu vào ô 17. Bạn không thể liệt kê "tự" hoặc tên của bệnh nhân ở đây. Nếu tên không vừa trong hộp, chỉ viết càng nhiều càng tốt, thay vì chạy bên ngoài hộp.

6.

Sử dụng mã chẩn đoán hoặc mã từ hệ thống IDC-9-CM cho câu hỏi 21. Không bao gồm mô tả bằng văn bản.

7.

Ký tên và ghi ngày vào ô 31. Chỉ nhà cung cấp dịch vụ hoặc đại diện được ủy quyền mới có thể ký tại đây.

số 8.

Liệt kê các chi tiết trong hộp 31 dưới dạng ba dòng riêng biệt: đầu tiên là tên; thứ hai địa chỉ đường phố; thứ ba thành phố, viết tắt bưu chính cho tiểu bang và mã ZIP. Không bao gồm bất kỳ dấu chấm câu nào ngoại trừ dấu gạch nối trong mã ZIP 9 chữ số.

Cảnh báo

• Ngày phải luôn được liệt kê ở định dạng sáu chữ số, với tháng đầu tiên, chẳng hạn như ngày 21/11/11 hoặc định dạng tám chữ số, chẳng hạn như ngày 21 tháng 1 năm 2011. Đừng viết đầy đủ hàng tháng, hoặc bao gồm "st", "nd" hoặc "th" sau ngày.